<HTML> <HEAD> <TITLE>FORM to Mail CGI サンプル</TITLE> </HEAD> <BODY> <!-- ここから cgi 命令 --> <FORM ACTION="http://www.nana.or.jp/cgi-bin/inputform/mailer" METHOD=POST> <P> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="mailaddr" VALUE="info@xxxx.co.jp"> <!--ここにメールアドレスを入れる --> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name01" VALUE="申込月 ："> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name02" VALUE="申込日 ："> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name03" VALUE="お支払方法 ："> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name04" VALUE="お申込内容 ："> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name05" VALUE="お申込内容 ："> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name06" VALUE="お申込内容 ："> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name07" VALUE="お申込内容 ："> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name08" VALUE="お申込内容 ："> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name09" VALUE="お申込内容 ："> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name10" VALUE="氏名 ："> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name11" VALUE="郵便番号 ："> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name12" VALUE="住所１ ："> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name13" VALUE="住所２ ："> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name14" VALUE="電話 ："> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name15" VALUE="Ｅ−ｍａｉｌ ："> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name16" VALUE="書 名１ ："> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name17" VALUE="書名１冊数 ："> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name18" VALUE="書 名２ ："> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name19" VALUE="書名２冊数 ："> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name20" VALUE="書 名３ ："> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name21" VALUE="書名３冊数 ："> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name22" VALUE="書 名４ ："> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name23" VALUE="書名４冊数 ："> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name24" VALUE="書 名５ ："> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name25" VALUE="書名５冊数 ："> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name26" VALUE="書 名６ ："> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name27" VALUE="書名６冊数 ："> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name30" VALUE="開通月 ："> <!-- 未使用 --> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name31" VALUE="開通日 ："> <!-- 未使用 --> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name32" VALUE="Ｅ−ｍａｉｌ ："> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name33" VALUE="確認Ｅ−ｍａｉｌ："> <INPUT TYPE=HIDDEN NAME="name35" VALUE="その他・連絡事項："> <!-- name100まで可能 --> <BR> <!-- ここまで --> <DIV ALIGN=CENTER> <TABLE BORDER=0 WIDTH=493> <TR> <TH> <HR SIZE=2 WIDTH=400><BR> <FONT SIZE=5 COLOR="#0000ff">FORM to Mail CGI サンプル</FONT><BR> <HR SIZE=2 WIDTH=400></TH> </TR> </TABLE><BR> <FONT SIZE=4 COLOR="#ff0000">下記のソースを参照してください</FONT><BR> <HR WIDTH=500 ALIGN=CENTER><BR> <A NAME="ff"></A><TABLE BORDER=0 CELLPADDING=3> <TR> <TD COLSPAN=2 BGCOLOR="#8080ff"> <BR> <FONT SIZE=4 COLOR="#000080">下記のフォームに必要事項を入力の上、「送信」して下さい。</FONT><BR> </TD> </TR> <TR> <TD BGCOLOR="#ffff80">申込日</TD><TD><INPUT TYPE=TEXT NAME="n01" SIZE=5 ID="n01">月<INPUT TYPE=TEXT NAME="n02" SIZE=5 ID="n02">日</TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP BGCOLOR="#ffff80"> <BR> <BR> <BR> <BR> お支払方法</TD><TD><FONT COLOR="#ff0000">お客様がご希望するお支払い方法をお選び下さい。</FONT><BR><UL> <INPUT TYPE=CHECKBOX NAME="n03" VALUE="郵便振替" ID="n03"><B>1.郵便振替</B><BR> <BR> <!--<INPUT TYPE=CHECKBOX NAME="n03" VALUE="銀行振込" ID="n03"><B>２.銀行振込</B><BR> <BR>--><INPUT TYPE=CHECKBOX NAME="n03" VALUE="代金引換" ID="n03"><B>２.代金引換</B><BR> </UL><FONT COLOR="#ff0000">※必ずどれかひとつだけにチェックを入れてください。</FONT></TD> </TR> <TR> <TD COLSPAN=2 BGCOLOR="#ffcccc"> <BR> <FONT COLOR="#000099"><B>お客様情報をこちらに入力願います。</B></FONT><BR> </TD> </TR> <TR> <TD BGCOLOR="#ffff80">氏 名</TD><TD><INPUT TYPE=TEXT NAME="n10" SIZE=30 ID="n10">山田 太郎</TD> </TR> <TR> <TD BGCOLOR="#ffff80">郵便番号</TD><TD><INPUT TYPE=TEXT NAME="n11" SIZE=10 ID="n11">272-0001</TD> </TR> <TR> <TD VALIGN=TOP BGCOLOR="#ffff80">住 所</TD><TD> <INPUT TYPE=TEXT NAME="n12" SIZE=40 ID="n12">千葉県市川市市川1-1-1<BR> <INPUT TYPE=TEXT NAME="n13" SIZE=40 ID="n13">○○ハイツ101</TD> </TR> <TR> <TD BGCOLOR="#ffff80">電 話</TD><TD><INPUT TYPE=TEXT NAME="n14" SIZE=30 ID="n14">047-777-0000</TD> </TR> <TR> <TD BGCOLOR="#ffff80"> <B>E-mail</B><BR> <BR> </TD><TD> <INPUT TYPE=TEXT NAME="n32" SIZE=30 ID="n32">taro@xxxx.ne.jp<BR> <INPUT TYPE=TEXT NAME="n33" SIZE=30 ID="n33"><FONT COLOR="#0000ff"><B>確認のためもう一度入力願います</B></FONT><BR> <FONT SIZE=2 COLOR="#ff0000"><B>※ご連絡はメールで行いますのでお間違えのないようにお願いします</B></FONT></TD> </TR> <TR> <TD COLSPAN=2 BGCOLOR="#ffcccc"> <BR> ご注文の書名または雑誌『中医臨床』の通巻号数、および冊数をご記入ください。<BR> </TD> </TR> <TR> <TD BGCOLOR="#ffff80">書 名</TD><TD> <INPUT TYPE=TEXT NAME="n16" SIZE=40 ID="n16"> <SELECT NAME="n17" SIZE=1 ID="n17"> <OPTION VALUE="1">1 <OPTION VALUE="2">2 <OPTION VALUE="3">3 <OPTION VALUE="4">4 <OPTION VALUE="5">5 <OPTION VALUE="6">6 <OPTION VALUE="7">7 <OPTION VALUE="8">8 <OPTION VALUE="9">9</SELECT>冊<BR> 例：中医学の基礎</TD> </TR> <TR> <TD BGCOLOR="#ffff80">書 名</TD><TD> <INPUT TYPE=TEXT NAME="n18" SIZE=40 ID="n18"> <SELECT NAME="n19" SIZE=1 ID="n19"> <OPTION VALUE="1">1 <OPTION VALUE="2">2 <OPTION VALUE="3">3 <OPTION VALUE="4">4 <OPTION VALUE="5">5 <OPTION VALUE="6">6 <OPTION VALUE="7">7 <OPTION VALUE="8">8 <OPTION VALUE="9">9</SELECT>冊<BR> 例：中医臨床８７号</TD> </TR> <TR> <TD BGCOLOR="#ffff80">書 名</TD><TD> <INPUT TYPE=TEXT NAME="n20" SIZE=40 ID="n20"> <SELECT NAME="n21" SIZE=1 ID="n21"> <OPTION VALUE="1">1 <OPTION VALUE="2">2 <OPTION VALUE="3">3 <OPTION VALUE="4">4 <OPTION VALUE="5">5 <OPTION VALUE="6">6 <OPTION VALUE="7">7 <OPTION VALUE="8">8 <OPTION VALUE="9">9</SELECT>冊<BR> </TD> </TR> <TR> <TD BGCOLOR="#ffff80">書 名</TD><TD> <INPUT TYPE=TEXT NAME="n22" SIZE=40 ID="n22"> <SELECT NAME="n23" SIZE=1 ID="n23"> <OPTION VALUE="1">1 <OPTION VALUE="2">2 <OPTION VALUE="3">3 <OPTION VALUE="4">4 <OPTION VALUE="5">5 <OPTION VALUE="6">6 <OPTION VALUE="7">7 <OPTION VALUE="8">8 <OPTION VALUE="9">9</SELECT>冊<BR> </TD> </TR> <TR> <TD BGCOLOR="#ffff80">書 名</TD><TD> <INPUT TYPE=TEXT NAME="n24" SIZE=40 ID="n24"> <SELECT NAME="n25" SIZE=1 ID="n25"> <OPTION VALUE="1">1 <OPTION VALUE="2">2 <OPTION VALUE="3">3 <OPTION VALUE="4">4 <OPTION VALUE="5">5 <OPTION VALUE="6">6 <OPTION VALUE="7">7 <OPTION VALUE="8">8 <OPTION VALUE="9">9</SELECT>冊<BR> </TD> </TR> <TR> <TD BGCOLOR="#ffff80">書 名</TD><TD> <INPUT TYPE=TEXT NAME="n26" SIZE=40 ID="n26"> <SELECT NAME="n27" SIZE=1 ID="n27"> <OPTION VALUE="1">1 <OPTION VALUE="2">2 <OPTION VALUE="3">3 <OPTION VALUE="4">4 <OPTION VALUE="5">5 <OPTION VALUE="6">6 <OPTION VALUE="7">7 <OPTION VALUE="8">8 <OPTION VALUE="9">9</SELECT>冊<BR> </TD> </TR> <TR> <TH COLSPAN=2 BGCOLOR="#ffcccc"> <DIV ALIGN=LEFT> その他・連絡事項<BR> <TEXTAREA NAME="n35" ROWS=5 COLS=60 ID="n35" TYPE=TEXT></TEXTAREA><BR></DIV> <INPUT TYPE=SUBMIT VALUE="送 信"> <INPUT TYPE=RESET VALUE=" クリア"></TH> </TR> </TABLE><BR> <HR SIZE=2 WIDTH=400><BR> <TABLE BORDER=0> <TR> <TD> お客様のお申込内容により、メール（または電話）にてお問合せをさせていただくことがことがあります。<BR> </TD> </TR> <TR> <TD><BR></TD> </TR> </TABLE><BR></DIV></P> </FORM></BODY> </HTML>