代理店／特約店様用
例題申込みシート
顧客様 お名前
斉藤 太郎
顧客様 住所
千葉県市川市市川1-1-1
顧客様 電話番号
※
047-333-1111
特約店名
ＡＢＣ株式会社
ご担当者
市川 花子
ご担当者 E-Mail
※
abc@zzz.co.jp
不良区分
ウイルスの可能性
起動不良
その他
OS種別
WindowsXp
Windows2000
WindowsMe
Windows98SE
Windows98
Windows95
Linux
その他
その他
特記事項
出来るだけ詳しく
症状をお書き下さい
※の入力は必須です。